Wellness Made Easy

Kèsyonè Wellness Made Easy

    1. Lè ou malad, ki kote ou ale pi souvan pou jwen èd?
    Doktè fanmi mwenYon Sant swen ijanSal ijans lòpital la

    2. Pifò lè kijan ou fè rive nan randevou? Tanpri chwazi youn.
    Pwòp machin mwenOtobis piblik yoMwen macheMwen kouri bekannM sèvi ak taksiYon zanmi oswa yon manm fanmi menen mM pa gen transpò, sa fè l difisil pou m rive nan randevou

    3. Eske w gen kalite asirans sante sa yo?
    Asirans medikal priveMedicareMedicaidBenefis VeteranÒkenn

    4. Nan lis anba a, kilès nan yo ki pi enpòtan pou ou?
    Ogmante revni mwenAmelyore kote m abiteJwen swen sante lè m bezwen saRete an sante pou m pa bezwen swen santePou m kapab achte ase manje pou mwen menm ak/oswa fanmi mwen

    5. Nan 3 mwa ki sot pase, eske ou te mal pou peye youn nan sa yo? Chwazi tout sa ki aplikab.
    ManjeKay (lwaye/ipotèk)Sèvis piblik yo (kouran/chofaj oswa èkondisyone)Depans medikalMedikamanGadri pou timoun (babysit)NonLòt:

    6. Nan ki konte ou viv?
    DorchesterWicomicoWorcesterSomersetLòt:

    7. Ki laj ou?
    Anba 18 an18-34 an35-54 an55-75 an76 e plisM pito pa di

    8. Kisa ou ye?
    GasonFiM pito pa diLòt:

    9. Ki ras ou?
    BlanPanyòl oswa LatinNwa oswa Ameriken AfrikenAmeriken natif oswa Ameriken IndyenAzyen/Zile PasifikM pito pa diLòt:

    10. Ki stati travay ou?
    TravayPa travayEtidyanRetreteTravay pou pwòp tèt mwenPa kapab travayM pito pa di

    Mesi deske ou te konplete kèsyonè sa a, obsèvasyon ou yo enpòtan!

    Non:

    Nimewo telefòn:

    Adrès Imèl: