Wellness Made Easy

Encuesta para facilitar el bienestar

    1. Cuando está enfermo, ¿a dónde va con más frecuencia para obtener ayuda?
    Mi médico de atención primariaUn centro de atención urgenteLa sala de emergencias del hospital

    2. ¿Cómo llega a las citas médicas con mayor frecuencia? Por favor elige uno.
    Mi propio autoLos autobuses públicosCaminoMonto en bicicletaUso un taxiUn amigo o familiar me llevaNo tengo transporte, por lo que es muy difícil llegar a las citas

    3. ¿Tiene alguno de los siguientes tipos de seguro de salud?
    seguro médico privadoMedicareMedicaidBeneficios VANinguno

    4. De la lista a continuación, ¿cuál es la más importante para usted?
    Aumentar mis ingresosMejorar mi viviendaEncontrar atención médica cuando la necesitoMantenerme saludable para no necesitar atención médicaPoder pagar suficiente comida para mí y / o mi familia

    5. En los últimos 3 meses, ¿ha tenido problemas para pagar alguno de los siguientes? Seleccione todas las que correspondan.
    ComidaVivienda (alquiler / hipoteca)Servicios públicos (electricidad / calor o aire acondicionado)Gastos médicosMedicamentosCuidado de niñosOtro:

    6. ¿En qué condado vive?
    DorchesterWicomicoWorcesterSomersetOtro:

    7. ¿Cuál es su edad?
    Menor de 18 años18-34 años de edad35-54 años de edad55-75 años de edad76 y mayoresPrefiero no decirlo

    8. ¿Cuál es su género?
    HombreMujerPrefiero no decirloOtro:

    9. ¿Cuál es su etnia?
    Blancohispano o latinonegro o afroamericanonativo americano o indio americanoasiático / isleño del PacíficoPrefiero no decirloOtro:

    10. ¿Cuál es su estado laboral actual?
    empleadodesempleadoestudiantejubiladoAutónomoNo puedo trabajarPrefiero no decirlo

    ¡Gracias por completar esta encuesta, sus comentarios son importantes!

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